锚钉治疗踝关节骨折合并三角韧带损伤

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2013.39.024

摘要/Abstract

摘要：

背景：踝关节骨折合并三角韧带损伤可使踝关节解剖结构发生紊乱，治疗不当会引起行走障碍等更严重的并发症发生。
目的：评价锚钉修补结合切开复位内固定治疗踝关节骨折合并三角韧带损伤的临床效果。
方法：上海交通大学附属第六人民医院骨科2009年5月至2011年1月，应用锚钉修补结合切开复位内固定治疗踝关节骨折合并三角韧带损伤的患者35例，其中男24例，女11例；年龄22-61岁，平均35.7岁，均为闭合性损伤，未合并其他部位骨折。受伤至治疗时间2-10 d，平均4.6 d。根据Lauge-Hansen分型，26例为旋后-外旋型；9例为旋前-外旋型。根据Danis-Weber分型，26例为C型；9例为B型。35例患者应用锚钉修复固定治疗后，通过评估临床症状及体征的改善，以及影像学检查愈合修复情况，评价锚钉修复固定治疗效果。
结果与结论：35例患者均获随访，随访时间9-26个月，平均13.8个月。患者伤口均Ⅰ期愈合，无感染、螺钉松动等并发症发生。X射线片随访结果，35例患者踝关节骨折均达到骨性愈合，愈合时间10-21周，平均13.6周。改良Baird-Jackson 评分系统评分，优11例，良19例，可4 例，差1例，优良率85.7%。内固定后6个月应力位X射线片测量结果，患侧内踝间隙为(3.49±0.36) mm，与健侧(3.37±0.41) mm比较差异无显著性意义(P > 0.05)。结果表明，切开复位内固定治疗踝关节骨折的同时，应用锚钉修复三角韧带损伤，能够获得满意的治疗效果。

关键词: 骨关节植入物, 骨与关节学术探讨, 踝关节, 三角韧带, 锚钉, 内固定, 骨折, 腓骨, 胫骨, X射线, CT

Abstract:

BACKGROUND: Ankle fracture combined with deltoid ligament injury can disorders the anatomical structure of ankle joint. Improper treatment can cause more serious complication, such as walking disorders.
OBJECTIVE: To evaluate the clinical effect of anchor repair plus open reduction internal fixation in the treatment of ankle fracture combined with deltoid ligament injury.
METHODS: Thirty-five patients with ankle fracture combined with deltoid ligament injury were selected from the Department of Orthopedics, the Sixth People’s Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University between May 2009 and January 2011, including 24 males and 11 females, and all the patients were treated with anchor repair plus open reduction internal fixation. The age of the patients was 22-61 years, averaged 35.7 years, and all the patients were closed injury without other fractures. The treatment time was 2-10 days, average 4.6 days. According to Lauge-Hansen classification, 26 patients had supination-eversion ankle fracture and nine patients had pronation-eversion. According to Danis-Weber classification, 26 patients were C type and nine patients were B type. After all the three patients were treated with anchor repair, the treatment effect of anchor repair was evaluated through assessing the improvement of clinical symptoms and signs, as well as the imaging examination of repair and healing.
RESULTS AND CONCLUSION: All the 35 patients were followed-up for 9-26 months, average 13.8 months. All the patients got Ⅰ stage healing without complications of infection and screw loosening. Follow-up X-ray film showed all the 35 patients with ankle fracture achieved bone union, the healing time was 10-21 weeks, average 13.6 weeks. Modified Baird-Jackson score system showed excellent in 11 cases, good in nine cases, average in four cases, poor in one case, and the excellent and good rate was 85.7%. At 6 months after internal fixation, the stress X-ray film examination showed the malleolus gap of the affect side was (3.49±0.36) mm, the malleolus gap of the healthy side was (3.37±0.41) mm, and there was no significant difference (P > 0.05). The results indicate anchor in the repair of deltoid ligament injury during the treatment of ankle fracture with open reduction internal fixation can achieve satisfactory therapeutic effect.

Key words: fractures, closed, fibula, tibia, ligaments, articular

中图分类号:

R318

苏琰，宋飒，沈龙祥，罗从风，张长青，曾炳芳. 锚钉治疗踝关节骨折合并三角韧带损伤[J]. 中国组织工程研究, 2013, 17(39): 7015-7020.

Su Yan, Song Sa, Shen Long-xiang, Luo Cong-feng, Zhang Chang-qing, Zeng Bing-fang. Anchors for the treatment of ankle fracture combined with deltoid ligament injury[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2013, 17(39): 7015-7020.

图/表（结果） 3

参考文献

[1]楼永坚,陈红卫.踝关节骨折的治疗进展[J].医学综述,2012, 18(19):3248-3251.
[2]Lloyd J, Elsayed S, Hariharan K, et al. Revisiting the concept of talar shift in ankle fractures. Foot Ankle Int. 2006; 27(10): 793-796.
[3]范磊,邵增务.踝关节骨折的分型和治疗进展[J].实用骨科杂志, 2008,14(5):317-320.
[4]吴在德.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2000:889-892.
[5]Stufkens SA, Knupp M, Lampert C, et al. Long-term outcome after supination-external rotation type-4 fractures of the ankle. J Bone Joint Surg Br. 2009;91(12):1607-1611.
[6]Gérard R, Unno-Veith F, Fasel J, et al. The effect of collateral ligament release on ankle dorsiflexion: an anatomical study. Foot Ankle Surg. 2011;17(3):193-196.
[7]王旭,马昕,张超,等.三角韧带损伤在旋后-外旋型踝关节骨折治疗中的意义[J].中国骨与关节外科,2012,5(4):315-319.
[8]Schepull T, Kvist J, Aspenberg P. Early E-modulus of healing Achilles tendons correlates with late function: similar results with or without surgery. Scand J Med Sci Sports. 2012;22(1): 18-23.
[9]Lynch SA, Renström PA. Treatment of acute lateral ankle ligament rupture in the athlete. Conservative versus surgical treatment. Sports Med. 1999;27(1):61-71.
[10]Kristensen KD, Hansen T. Closed treatment of ankle fractures. Stage II supination-eversion fractures followed for 20 years. Acta Orthop Scand. 1985;56(2):107-109.
[11]Davidovitch RI, Egol KA. The medial malleolus osteoligamentous complex and its role in ankle fractures. Bull NYU Hosp Jt Dis. 2009;67(4):318-324.
[12]Haddad SL, Dedhia S, Ren Y, et al. Deltoid ligament reconstruction: a novel technique with biomechanical analysis. Foot Ankle Int. 2010;31(7):639-651.
[13]Low CK, Pang HY, Wong HP, et al. A retrospective evaluation of operative treatment of ankle fractures. Ann Acad Med Singapore. 1997;26(2):172-174.
[14]Low YP. Treatment of ankle fractures. Singapore Med J. 1995; 36(2):136-137.
[15]Naeder H, Dominik MC, Patrick V, et al. The posterolateral approach for the treatment of trimalleolar fractures. Foot Ankle Surg, 2007, 6(1): 44-49.
[16]Baird RA, Jackson ST. Fractures of the distal part of the fibula with associated disruption of the deltoid ligament. Treatment without repair of the deltoid ligament. J Bone Joint Surg Am. 1987;69(9):1346-1352.
[17]Park SS, Kubiak EN, Egol KA, et al. Stress radiographs after ankle fracture: the effect of ankle position and deltoid ligament status on medial clear space measurements. J Orthop Trauma. 2006;20(1):11-18.
[18]Gill JB, Risko T, Raducan V, et al. Comparison of manual and gravity stress radiographs for the evaluation of supination-external rotation fibular fractures. J Bone Joint Surg Am. 2007;89(5):994-999.
[19]Hintermann B, Knupp M, Pagenstert GI. Deltoid ligament injuries: diagnosis and management. Foot Ankle Clin. 2006; 11(3):625-637.
[20]Stark E, Tornetta P 3rd, Creevy WR. Syndesmotic instability in Weber B ankle fractures: a clinical evaluation. J Orthop Trauma. 2007;21(9):643-646.
[21]Sasse M, Nigg BM, Stefanyshyn DJ. Tibiotalar motion--effect of fibular displacement and deltoid ligament transection: in vitro study. Foot Ankle Int. 1999;20(11):733-737.
[22]Goeminne S, Debeer P. Delayed migration of a metal suture anchor into the glenohumeral joint. Acta Orthop Belg. 2010; 76(6):834-837.
[23]DeAngelis NA, Eskander MS, French BG. Does medial tenderness predict deep deltoid ligament incompetence in supination-external rotation type ankle fractures? J Orthop Trauma. 2007;21(4):244-247.
[24]Henari S, Banks LN, Radovanovic I, et al. Ultrasonography as a diagnostic tool in assessing deltoid ligament injury in supination external rotation fractures of the ankle. Orthopedics. 2011;34(10):e639-643.

引言

踝关节是参与运动和负重的重要关节，在生理状态下，踝关节的正常运动依赖于距骨与踝穴内各关节面的密切接触及踝关节周围韧带的弹性平衡作用，以获得适宜的应力分布。若踝关节内或下胫腓联合发生任何微小移位，均可导致关节面应力分布异常及软组织平衡紊乱^[1-2] 。
踝关节结构复杂，骨折机制及骨折类型亦复杂多样，多为关节内骨折且多伴有韧带损伤。内侧副韧带也称为三角韧带，是踝关节最坚强的韧带，对维持踝关节的稳定性具有重要的作用^[3-5] 。三角韧带单独损伤亦较少见，多合并踝关节骨折脱位。
三角韧带损伤与否的判定在踝关节骨折的治疗中占有重要地位。其解剖结构已经为多数学者报道，特别是深层与内踝后丘、胫后肌腱腱鞘之间的关系已经被阐明，在三角韧带修复的过程中，不要将胫后肌腱腱鞘当做三角韧带深层来处理^{[6 ]} 。从解剖结构上来看，胫后肌腱腱鞘深层，由内踝尖端斜行内下方止于距骨表面，而三角韧带深层几乎垂直于内踝后丘止于距骨内侧面。按照目前公认的踝关节复位固定顺序，外踝复位后，内踝与距骨之间的间隙不会大于4 mm。而从组织学结构中可以看出，内踝胫后肌腱深部确实存在2种结构完全不同的组织，这意味着二者的生物力学强度完全不同^[7] 。
损伤后三角韧带是否处理以及如何处理同样是学者所争论的问题。有的学者进行外踝骨折固定后行三角韧带修复^[8-9] ，有的认为内侧不进行修复操作同样可以获得良好的结果^[10] 。但国内学者多数主张进行内侧探查与缝合，发现损伤后主张及时处理，提出的修复方法也不尽相同，例如：直接缝合、锚钉固定、行距骨隧道缝线牵拉固定等方法。近期有很多学者认为治疗踝关节骨折时如果不重视三角韧带损伤的修复容易引起复位不良，韧带松弛造成慢性踝关节不稳定，这也是引起踝部慢性疼痛的重要原因之一^[11-12] 。
对于Lauge-Hansen分型，特别是旋后外旋型患者，如何分辨Ⅱ度与Ⅳ度损伤进而确定治疗方式，治疗前三角韧带损伤情况的确认显得尤为重要。由于三角韧带深层与内踝的解剖关系，踝关节内侧损伤时，可能存在内踝骨折、前丘骨折、前丘骨折合并三角韧带深层损伤、三角韧带浅层损伤、三角韧带浅层合并深层损伤等各种方式。
传统的三角韧带修复治疗方法是通过在距骨或内踝钻孔后用缝线缝合，操作相对较为繁琐，根据踝关节及三角韧带解剖学结构的复杂性，文章对35例三角韧带损伤合并踝关节骨折患者应用锚钉修复内固定治疗后进行观察随访，通过临床症状及体征的评估以及影像学检测评价锚钉修复固定效果，以及三角韧带修复的必要性。

材料方法

1.1 一般资料 上海交通大学附属第六人民医院骨科2009年5月至2011年1月收治三角韧带损伤合并踝关节骨折患者35例，其中男24例，女11例；年龄22-61岁，平均35.7岁。致伤原因：扭伤11例，交通伤16例，运动伤8例。左侧21例，右侧14例。均为闭合性损伤，未合并其他部位骨折。根据Lauge-Hansen 分型^[13]：26例为旋后-外旋型；9例为旋前-外旋型。根据Danis-Weber分型^[14]：26例为C型；9例为B型。受伤至治疗时间2-10 d，平均4.6 d。

1.2 纳入标准 经临床检查以及影像学检查均诊断为三角韧带损伤合并踝关节骨折患者。

1.3 排除标准 骨折部位无骨折短缩、骨折移位；采用Danis-Weber分型A型骨折；单纯踝关节骨折不伴有三角韧带损伤以及随访少于9个月患者。

1.4 内固定方法 采用持续硬膜外麻醉，取仰卧位，先做踝关节内侧弧形切口，逐层分离，暴露三角韧带浅层，可见三角韧带浅层断裂以前中组为主，一般从前丘起点撕脱或从体部断裂，断端呈马尾状，并有部分卷入关节间隙。切开胫后肌腱鞘，将胫后肌腱拉向后方，外翻踝关节彻底清理内翻嵌入关节内的血肿，拨开嵌入的肌腱，松解嵌入关节间隙内的韧带，消除韧带的扭转。探查三角韧带深层见图1A，探查中发现，三角韧带深层从内踝尖部撕裂10例，从距骨内侧面撕裂17例，中部撕裂8例。根据三角韧带深层撕裂的部位，在内踝或距骨处钻孔拧入2枚DePuy Mitek GⅡ带线锚钉(Johnson 公司，美国)，用尾部预置Ethibond 缝线编织缝合断端，重建起点，但是暂不要将缝线拉紧打结，见图1B和1C。

再做腓骨后外侧切口，在腓骨短肌腱前缘显露踝关节骨折，解剖复位后用钢板螺丝钉固定。对于5例合并后踝骨折的患者，沿腓骨长肌腱后缘与拇长屈肌腱外侧缘间隙，显露踝关节后关节囊及后踝骨折。背伸踝关节，用骨膜剥离子推压复位后踝骨折，在下胫腓韧带止点内侧自后外向前内侧垂直骨折面以空心加压螺钉固定^[15]。操作中腓骨牵拉试验阳性者用1枚螺钉由后向前25°-30°，从腓骨向胫骨前内横穿固定3层皮质，踝关节中立位拧入此钉。阴性者无须固定下胫腓联合。透视下见骨折复位良好，内固定可靠。然后在适当内翻踝关节，拉紧缝合三角韧带深层的锚钉缝线后打结。用可吸收缝线缝合胫后肌腱腱鞘和三角韧带浅层。冲洗后关闭伤口。

1.5 内固定后处理及评价指标 锚钉内固定后常规石膏固定踝关节背伸90°功能位4周，患肢抬高，鼓励足趾主动活动。去除石膏后开始关节主动功能锻炼，一般内固定后6周取出下胫腓固定螺钉。内固定后8周保护性部分负重训练。内固定后12周完全负重。

临床疗效采用改良Baird-Jackson 评分标准^[16]进行评定，96-100分为优，91-95分为良，81-90分为可，0-80分为差。内固定治疗前、后摄患侧踝关节正位X射线片，测量内踝间隙。内固定后6个月，摄健侧和患侧踝关节重力应力位X射线片，分别测量内踝间隙。

1.6 统计学分析 采用SPSS 11.0 统计软件包进行分析。组间比较采用配对t 检验，P < 0.05为差异有显著性意义。

讨论

踝关节由胫骨远端、腓骨远端、距骨体以及三角韧带、外侧副韧带和胫腓横韧带组成。3组韧带对维持踝关节的稳定性具有重要的作用。三角韧带是踝关节最坚强的韧带，对维持踝关节的稳定性更为重要。踝关节骨折合并三角韧带损伤时，是否需要进行手术探查和修复三角韧带在临床上存在着一定的争议。以往多数学者认为三角韧带损伤不需要进行切开探查修复，可通过石膏外固定保守治疗自动修复，并不影响踝关节功能。然而，越来越多的研究证实踝关节内侧结构对维持踝关节稳定性起更重要的作用，内侧结构中必须更加重视三角韧带的功能。三角韧带深层附着于内踝的下表面及距骨体部，可防止距骨外移，浅层由胫舟韧带、胫距前韧带、胫跟韧带和胫距后韧带组成，主要控制距骨的外旋和外翻。对内踝骨折行解剖复位牢固固定没有争议。对内侧结构比较特殊的三角韧带损伤的修复却一直存在争议。
由于三角韧带解剖位置和结构决定了它很难予以修补、固定，一般不主张常规探查和修补三角韧带，只要将腓骨与距骨解剖复位并牢固固定，恢复内侧解剖关系，可使三角韧带获得愈合。如果治疗前X射线检查，尤其是重力应力位X射线显示踝关节内侧间隙明显增大(> 5 mm)，常提示三角韧带断裂^[17-18] 。Hintermann等^[19]认为，治疗踝关节骨折时如果不重视三角韧带损伤的修复，断裂的三角韧带可进入关节内嵌在内踝与距骨之间，阻止距骨和腓骨的解剖复位，有时胫后肌腱、胫后神经及血管束嵌入三角韧带断裂部位会影响三角韧带愈合。此时需要进行探查和修复三角韧带，否则不仅容易引起踝关节骨折复位不良，而且三角韧带瘢痕化愈合后容易松弛，造成慢性踝关节不稳定，引起踝关节慢性疼痛，还会引起胫后肌腱变性拉长，功能失调。另外，合并下胫腓联合韧带损伤时，如果三角韧带的损伤不修复容易引起距骨向外侧移位^[20] 。距骨外移1 mm，胫距关节的有效负重面积将减少20%-40%，如果外移5 mm 可减少80%，单位面积上应力增加会增加踝关节创伤性关节炎的发生率^[21] 。
根据文章研究结果，踝关节骨折尤其是合并踝关节脱位或下胫腓联合损伤时，如果内侧间隙明显增大，怀疑三角韧带断裂并可能影响骨折复位时，应进行探查和修复三角韧带。
传统的手术修复技术是通过在距骨或内踝处预钻孔，然后用缝线缝合三角韧带断端并穿过骨隧道进行止点重建，操作过程比较繁琐，有一定的操作难度。应用锚钉修复踝关节骨折合并三角韧带损伤，根据三角韧带深层撕裂的部位，在内踝或距骨处钻孔拧入一二枚DePuy Mitek GⅡ带线锚钉。
相对传统止点重建技术而言，锚钉修复技术具有以下优势：①操作简单，操作时间短。②软组织剥离少，创伤小。③尾端缝线缝合韧带，可以行多点固定，增强稳固性。④固定更牢固稳定，之后关节固定时间减少。Press-fit固定方式使其在皮质骨下固定牢靠，预置的Ethibond 缝线在软组织愈合期间能保持长时间拉力，使韧带修复后强度良好，且与骨质连结紧密，适宜于固定后早期开展功能锻炼，防止关节僵硬。但必须先采用保护性的适当功能锻炼，以后再逐渐加强关节的主、被动锻炼。另外，修复固定操作时应注意锚钉放置的位置和角度，避免锚钉松动移位，甚至脱出进入关节腔等并发症的发生^[22] 。如果局部骨骼处于某些病理状态，如骨骼囊性病变，或严重的骨质疏松，应禁忌使用锚钉。
文章研究认为治疗前必须全面检查以准确判断三角韧带损伤，其中局部体格检查和应力位摄片较为重要，超声检查对于判断三角韧带损伤也很有帮助^[23-24] 。有条件的话也可进行MRI检查。确诊三角韧带断裂后应首选修复固定治疗。修复治疗的顺序是首先探查断裂的三角韧带深层，根据断裂的部位打入锚钉，缝线穿过三角韧带断端，但是暂时不要拉紧打结。其次进行腓骨和后踝的切开复位内固定，然后适度内翻踝关节将穿过三角韧带深层的缝线拉紧打结。最后再修复三角韧带浅层。另外要注意腓骨复位内固定后，做拉钩试验以判断下胫腓联合损伤和稳定性。
踝关节骨折为关节内骨折且多合并韧带损伤，良好的解剖复位及韧带修复是恢复踝关节正常功能的基础。踝关节结构复杂，暴力作用的机制及骨折类型也较多样，在治疗上应该对损伤的机制、位移方向、踝关节的稳定性以及韧带损伤的程度进行综合的分析，以恢复踝关节的结构及稳定性为原则，选择合理的治疗方案。
文章通过对35例患者随访观察的结果进行评价，认为切开复位内固定治疗踝关节骨折的同时，应用锚钉修复三角韧带损伤，以保证踝关节和距下关节的解剖复位，有利于维持踝关节的稳定性和早期功能锻炼，能够取得令人满意的临床治疗效果。

文章快阅

延伸阅读

踝关节骨折常用的3种分型
Ashurst-Bromer分型——
外展型：Ⅰ度为单纯内踝骨折。Ⅱ度为内踝骨折伴腓骨骨折。Ⅲ度为胫骨远端骨折和腓骨骨折。
外旋型：Ⅰ度为单纯腓骨骨折。Ⅱ度为腓骨骨折伴内踝骨折或内侧副韧带损伤。Ⅲ度为在Ⅱ度骨折的基础上，持续暴力致后踝骨折。
内收型：Ⅰ度为单纯外踝横行骨折。Ⅱ度为外踝骨折伴内踝骨折。Ⅲ度为外踝骨折伴后踝骨折或胫骨远端骨折。
垂直压缩型：Ⅰ度为胫骨远端负重面骨折。Ⅱ度为胫骨远端关节面粉碎性骨折。Ⅲ度为胫骨远端Y型或T型骨折。

Lauge-Hansen分型——
旋后外旋型：Ⅰ度为下胫腓前韧带断裂。Ⅱ度为Ⅰ度损伤伴腓骨在下胫腓联合处斜形或螺旋型骨折。Ⅲ度为Ⅱ度损伤伴后踝骨折或下胫腓后韧带撕裂。Ⅳ度为Ⅲ度损伤伴内踝骨折或三角韧带撕裂。
旋前外旋型：Ⅰ度为内踝横行骨折或三角韧带撕裂。Ⅱ度为Ⅰ度损伤伴下胫腓前韧带损伤。Ⅲ度为Ⅱ度损伤伴外踝上方螺旋骨折。Ⅳ度为Ⅲ度损伤伴下胫腓后韧带损伤。
旋后内收型：Ⅰ度为外踝撕脱性骨折或外侧副韧带损伤。Ⅱ度为Ⅰ度损伤伴内踝骨折。
旋前外展型：Ⅰ度为内踝骨折或三角韧带断裂。Ⅱ度为Ⅰ度损伤伴下胫腓韧带损伤。Ⅲ度为Ⅱ度损伤伴外踝骨折。
旋前背屈型：Ⅰ度为内踝骨折。Ⅱ度为Ⅰ度损伤伴胫下关节面前缘骨折。Ⅲ度为Ⅱ度损伤伴腓骨远端高位骨折。Ⅳ度为Ⅲ度损伤伴胫下关节面后缘骨折。

Danis-Weber分型——
A型：腓骨骨折线位于下胫腓联合平面之下，可为外踝撕脱性骨折或外侧副韧带损伤，下胫腓联合及三角韧带未损伤，主要是由内收内旋应力引起。
B型：外踝骨折线位于下胫腓联合平面处，自前内侧向后外侧延伸，可伴有内踝撕脱性骨折或仅有三角韧带损伤，下胫腓联合有可能损伤，主要由强力外旋外力引起。
C型：腓骨骨折发生在下胫腓联合平面之上，均伴有下胫腓韧带损伤，通常为长斜型骨折，内侧结构损伤为内踝撕脱性骨折或三角韧带断裂，主要由外展外旋应力引起。